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La psicosomática en práctica: cuidar el encuadre

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M. Jung-Rozenbarb

Bilbao 15 de noviembre de 2008

 

Traducción: F. Javier Alarcón, Mikel Zubiri

Agradezco a los organizadores de este encuentro el darme la ocasión de continuar una reflexión sobre la práctica psicoanalítica con enfermos somáticos. Me parece importante decir: con enfermos somáticos y no, como creo que se entiende muy frecuentemente, con los enfermos somáticos. ¿Por qué este matiz?

 

En principio, porque el determinismo de las enfermedades somáticas está lejos de ser unívoco, lo biológico tiene sus leyes, tanto como lo psíquico y sería imprudente olvidar que no se sabe nada de la naturaleza íntima entre psique y soma.

 

Además porque habíamos tomado la molesta costumbre de abusar de la noción de “somatización”. Me parece importante insistir de entrada sobre el hecho de que esta noción da cuenta y no da cuenta más que de un movimiento de degradación psíquica que parece “ir hasta alcanzar” el soma mismo. Un proceso, que si tomamos la terminología de Pierre Marty (proceso de somatización) se presenta con el aspecto de una “regresión somática” pasajera, más o menos duradera, más o menos reversible, o con el aspecto de una “desorganización progresiva”, más severa, a veces mortal.

 

Antes de abordar cualquier reflexión sobre la teoría o sobre la práctica psicoanalítica con enfermos somáticos, debemos tener en mente que todas las afecciones somáticas no proceden de un proceso de somatización. Pero también tenemos que tener en cuenta que, desde que se produce una afección somática, cualquiera que sea su determinismo, participa más o menos estrechamente en lo que llamamos la economía psicosomática.

 

Detengámonos un instante en esta noción que los que no sois psicoanalistas podéis no conocer. Se refiere a una posición conceptual, la de la escuela de Pierre Marty, cuyos puntos esenciales voy a indicar brevemente.

 

En el pensamiento psicoanalítico de la época, cuando nació el modelo psicosomático de Pierre Marty (los años cincuenta), fue una ruptura epistemológica con el modelo de la conversión histérica. De hecho, hasta entonces, los psicoanalistas enfocaban el conjunto de las enfermedades somáticas a la luz de esta última. Dicho de otra manera, la tendencia era contemplar las enfermedades somáticas como la consecuencia de un derrape de las fantasías hacia el soma. O, ha sido constatado que en muchas enfermedades somáticas, se incriminaba a la fantasía justamente allí donde faltaba. Pero también ha sido inevitable constatar que existía una relación muy estrecha entre los movimientos de desorganización o de reorganización conjuntos entre lo somático y lo psíquico.

 

De esta interdependencia se ha desprendido primero la hipótesis, y después el postulado de que la vía somática participa en la regulación de la energía instintiva y/o pulsional, con el mismo rango que las dos vías de regulación de la homeostasis reconocida por Freud: la vía psíquica y la vía sensorio-motriz, (es decir la del comportamiento, de la acción). Así hoy se considera que nuestra homeostasis muestra una economía psicosomática que reposa sobre tres “aparatos” de regulación: el psíquico, el comportamental y el somático.

 

¿Porqué recordar esto? Pues bien, porque es la atención dirigida a esta economía psicosomática lo que funda y guía la práctica psicoanalítica con enfermos somáticos. Colocándonos sobre la vertiente de lo psíquico vamos a tomar en consideración el lugar del síntoma somático en el seno de esta economía.

 

El cuestionamiento que les propongo ahora no puede ser más actual para los psicoanalistas: Tratándose de pacientes de los que se estima que no se beneficiarán, o no desde el principio, es decir que padecerán en una cura psicoanalítica clásica (es decir con varias sesiones por semana en el diván). ¿Cómo pensar el encuadre? ¿Qué dispositivo? ¿Qué ritmo de sesiones? ¿Que actitud adoptará el psicoanalista? ¿Qué tipo de intervenciones? Preguntas todas que suponen un planteamiento previo. Es necesario recordar que se ha estimado que el encuentro entre éste psicoanalista y éste paciente podrá ayudar a éste último a vivir mejor lo que queda por vivir.

 

Mi propósito se apoyará en tres situaciones clínicas concernientes a pacientes cuya economía psicosomática está pesadamente gravada por el peso de la enfermedad. Porque cualquiera que sea el determinismo de ésta, es en estos extremos donde mejor resaltan las características de nuestra práctica y donde la elección del encuadre (o de un primer encuadre) implica un gran trabajo de fondo.

 

Vds. van a constatar que he centrado la presentación sobre lo que considero como los dos tiempos fundadores de la cura: por una parte la o las primeras entrevistas y la indicación de encuadre; por otra parte la primera intervención de carácter interpretativo.

 

1.- LA INDICACIÓN DE ENCUADRE

 

Avanzaremos paso a paso con una paciente a la que he llamado Jeanne.

 

El caso de Jeanne es muy pesado, pero ni más ni menos que el de otros enfermos somáticos que me producen deseos de terminar la andadura con ellos. En todo caso es bastante representativo.

 

Jeanne tiene sesenta años. Me telefonea el mes de junio: con una voz apagada, una palabra lenta, dubitativa. Sus médicos le han dicho que insista en que le reciba de urgencia. Un año antes le habían extirpado todo el colon a consecuencia de un cáncer. A continuación hizo una depresión y acaba de salir de ocho meses de hospitalización psiquiátrica, donde le han dado mi nombre.

 

Con frecuencia la urgencia es alegada por pacientes somáticos que son orientados hacia un psicoanalista o que lo demandan por ellos mismos. La etiqueta de “psicosomatólogo” tiene un fuerte impacto y con frecuencia canaliza las esperanzas más desmesuradas. No es raro, sobre todo cuando uno se inicia en la práctica con estos pacientes, que se ceda a esta llamada a la urgencia. Por mi parte, cuando una persona me telefonea en estas condiciones, le pido el motivo de pedir una entrevista urgente.

 

Si se trata de la gravedad o del carácter agudo de la enfermedad somática, considero que no es al psicoanalista al que hay que ver de urgencia, sino al médico. No es por verme en los tres días siguientes por lo que se van a reducir las diarreas agudas dolorosas de Jeanne, sino viendo con su o sus médicos si existen otras soluciones para tratarlas más eficazmente. De la misma manera que no es el encuentro con el psicoanalista el que va a resolver sobre el terreno un dolor de úlcera gástrica, una crisis de asma o una hemorragia intestinal en una rectocolitis hemorrágica.

 

Con el fin de observarla de cerca, la única situación en que respondo a esta demanda es cuando se me da una respuesta de este orden: “Los médicos dicen que no pueden hacer ya nada por mí, que está en mi cabeza, que solo me queda intentar el psicoanálisis”. Porque creo que al menos que esté dotado de una buena dosis de masoquismo, este anuncio, verdadero abandono del enfermo, reviste un carácter traumático que únicamente puede empujar hacia una desorganización.

 

De cualquier manera, cada analista procede como quiere; pero si accede a la demanda de un encuentro de urgencia, es importante que se pregunte durante este primer encuentro cual es el movimiento que él mismo ha propiciado. Y cuando haya recibido y escuchado, en estas condiciones, al que todavía no es un paciente para él y quizás no lo sea jamás, importa que le de una información honesta: en el sentido de que el psicoanalista no tiene soluciones de urgencia, que el trabajo que eventualmente podría proponer requiere, por el contrario, mucho tiempo y que de todas maneras solo podrá proponerle una indicación después de una o dos amplias entrevistas.

 

Vamos a la primera entrevista de investigación. Es fundamental porque de su naturaleza, de lo que sea dicho, explicado y propuesto por el analista depende todo el trabajo que venga después. Es aquí donde se organiza el cuidado del encuadre y vuelvo a la teoría en torno a la noción de economía psicosomática.

 

Si hay algo que no se debe perder de vista, es que el psicoanálisis, que tiene tanto que ver con el cuerpo, no tiene nada que ver con el soma. Y por más difuso que sea el límite entre lo que es cuerpo y soma, es necesario intentar una aproximación.

 

Si en la teoría de Freud, lo somático juega para el psiquismo el papel de roca de origen subyacente, es considerado como “exterior” al aparato psíquico, con el mismo título que lo que se califica de “real exterior” (por esto me gusta hablar al mismo nivel de un real somático).

 

De este soma exterior al aparato psíquico, el psicoanálisis ha segregado, en el doble sentido de una emanación y de una diferenciación, el cuerpo psiquizado que constituye su objeto y cuyos contornos definen el campo de aplicación del método: de una manera general, en análisis, dice André Green, se puede pensar que tenemos un quehacer con el cuerpo, siempre, incluso en caso de desorganización somática. En análisis, es decir abordando los problemas desde el punto de vista psíquico, solo tenemos relación con el soma indirectamente (…); con respecto a él estamos en posición de observador, tomamos en consideración lo que pasa pero no solo le hablamos del cuerpo por medio de la voz.

 

Recordemos pues que, por imprecisa que sea la demarcación, es importante el intento de distinguir entre el soma que remite a lo orgánico, a lo biológico y el cuerpo que, para el psicoanalista, es cuerpo psiquizado. Psiquizado, es decir, atravesado por las corrientes de la libido y vestido de significaciones fantasmáticas inconscientes.

Por mi parte, no hago ninguna diferencia entre las primeras entrevistas, exista o no una enfermedad somática. Pienso que para el psicoanalista de hoy, acostumbrado a tomar muy en cuenta en su trabajo los registros no neuróticos, la única cosa que puede ser específica de los enfermos somáticos es que la expresión somática participa en su economía, como por ejemplo la acción participa en la economía de otros numerosos pacientes. Sin embargo, debo decir que la práctica de lo que llamamos investigación psicosomática ha enriquecido bastante mi escucha en el conjunto de las primeras entrevistas.

 

Se trata de hacerse una idea lo más precisa posible de la economía psicosomática del paciente, es decir, la forma en que se organiza o se desorganiza su homeostasis entre los registros de lo psíquico, lo sensorio-motor y lo somático. Más que organizar un catálogo de ítems, me voy a apoyar en Jeanne para dar una idea dinámica de las entrevistas preliminares. Esta idea es completamente ilustrativa de la naturaleza de la apuesta en términos de encuadre en la perspectiva de un trabajo psicoanalítico.

 

Jeanne me ha telefoneado en junio y las informaciones que me ha comunicado por teléfono para justificar la urgencia me han incitado a aplazarlo. Cuanto más pesada se anuncia la patología, más lo aplazo, y no ceso de constatar que este plazo de espera contribuye ampliamente a asegurar la fiabilidad del encuadre… si debe haber un futuro encuadre. Esta espera es la primera herramienta de la que dispone el psicoanalista:

 

  • en primer lugar para mostrar al eventual futuro paciente que no debe esperar de los encuentros con un analista lo que tiene como costumbre esperar de los que han cuidado su enfermedad. En pocas palabras: una respuesta en la modalidad de acción-reacción.

 

  • A continuación, para protegerse a sí mismo de inaugurar una cura cayendo en la misma trampa que va se trata de evitar a lo largo de toda ella: dejarse invadir por la enfermedad somática y los riesgos a los que expone, ser ensordecido hasta el punto de no poder entender lo que intenta entender.

 

Estas precauciones pueden parecer un lujo para aquellos de entre vds. Que no se han confrontado más que con enfermos somáticos; especialmente pienso en los psicólogos clínicos o en los psiquiatras que ejercen en el medio médico. Pero esto no es un lujo en la óptica de una futura cura psicoanalítica.

Jeanne ha aceptado esperar y la recibo en septiembre para una primera entrevista. Con ella realizo una investigación psicosomática, que va a durar una hora y cuarto. Este tiempo es útil, véase indispensable en ciertos pacientes para hacerse una idea de los recursos defensivos en funcionamiento durante el encuentro: su naturaleza, su gradación, lo que pasa cuando se agotan. Tiempo necesario también para restaurar al paciente, es decir, para reanimar sus defensas antes de dejarle marchar.

 

Durante una hora y cuarto, Jeanne no se ha movido en su sillón. Está pesada, se anima poco, su expresividad es pobre: casi ausencia in situ de actividad sensorio-motriz que reduplica lo que ha evocado, espontáneamente o a petición mía, de sus formas de ser, de reaccionar a las situaciones de su vida cuotidiana. La economía trascurre poco por el descarga comportamental, de hecho he notado una carencia bastante preocupante de defensas operatorias.

 

Lo somático: muy invasor, y siempre enfermedades que o implican el pronóstico vital o comprometen severamente la calidad de vida cotidiana. Estas enfermedades parecen puntuar una vida que ha arrancado mal y que parece enteramente volcada en luchar mejor o peor contra el desfondamiento. Al final de la cincuentena, una forma genéticamente rara de cáncer conduce a la ablación completa del colon, con las recaídas funcionales y dolorosas que supone esta cirugía: diarreas masivas, episodios de dolores anales punzantes, transtornos nutricionales, astenia importante.

 

Pero estos dos elementos, comportamiento y expresión somática, no permiten de ninguna manera plantear o no la indicación de una cura en tales pacientes. No son más que los indicadores de su economía psicosomática global en el momento del encuentro con el analista, e importa insistir en algunos aspectos:

 

  • La naturaleza o la gravedad de la enfermedad somática no me parece que deba influir sobre la indicación de cura, sabiendo bien que se habla aquí esencialmente de curas cara a cara. Como ya he dicho, los enfermos somáticos se inscriben a mí entender en el vasto campo de pacientes que escapan poco o mucho al modelo de la neurosis.
  • No se debe perder de vista nunca que cuanto más lábil es la economía psicosomática del paciente, más desfalleciente es la regulación de esta economía, es más necesario desconfiar de las impresiones recogidas durante la primera entrevista. Pierre Marty insistía sobre este punto haciendo observar que en tal tipo de pacientes, el primer encuentro con el analista puede excitar el funcionamiento psíquico que parecerá entonces bastante mejor que lo que es en realidad; o por el contrario puede inhibirlo de manera que uno no será propenso a apostar por la validez de una cura.
  • Jamás se debe perder de vista que los datos de la investigación difieren según el momento evolutivo de la enfermedad en el que el paciente es recibido. Me ocurre regularmente recibir en entrevista de investigación a mujeres que a las que se les acaba de quitar un seno y que están en el proceso de la radioterapia. Dos ejemplos: ya sea porque todos los clivajes han explotado, estas mujeres están sumergidas en “angustias esenciales” (verdaderos terrores de muerte) al punto de que incluso es difícil hacerse una idea de la organización anterior al diagnóstico de cáncer; o bien se presentan en un estado de supresion masivo del afecto que cierra toda relación. En estos casos, prefiero dar tiempo antes de plantear la indicación de una cura, y proponer más bien encuentros puntuales esperando tenerlo más claro. Es una especie de puesta en situación que puede ayudar a tomar una decisión, pero que entonces conviene explicarlo en términos que recompongan el narcisismo.

 

Además de las indicaciones dadas más arriba sobre el lugar que ocupan el comportamiento y lo somático en la economía de Jeanne, la primera entrevista ha proporcionado elementos preciosos:

  • Una repetición de pequeños movimientos con carácter defensivo cada vez que intervengo por medio de un cuestionamiento para dar una nueva orientación a la entrevista; pequeños movimientos que se presentan así: un largo silencio, un comienzo con palabras confusas (Jeanne le echa la culpa entonces a los antidepresivos y a los ansiolíticos), una reanudación fugaz en la modalidad de humor negro, un primer reenganche en la modalidad persecutoria, un desfondamiento seguido de un segundo reenganche con la evocación de las enfermedades somáticas. Ya hay ahí, en estas tentativas de defensa, en su carácter estereotipado, en el reenganche último a la enfermedad somática, material sobre el que trabajar.

Este reenganche por medio del discurso sobre la patología somática es extremadamente frecuente en estos enfermos y debe ser muy tomado en consideración. No solamente porque constituye una defensa, sino también porque es un recurso de mediación en el encuentro (y más tarde, en la cura). Por mi parte, es a este enganche al que recurro en el último tiempo de la entrevista para restaurar a la paciente antes de su despedida: le interrogo antes sobre su enfermedad y le pido tal o cual detalle, etc.

  • Segundo elemento precioso en el curso de la investigación: Jeanne tiene una “teoría personal” sobre sus enfermedades (es un elemento que busco siempre y que no deja de influir sobre mi decisión de proponer o no una cura). Esta teoría, sentida fuertemente, inscribe a Jeanne en la historia ciertamente dramática, pero cuyo hilo de continuidad es sólido: sus enfermedades son graves, supone ella, porque después de su nacimiento, su existencia está lastrada por su historia familiar y por que no ha sabido o no ha podido desligarse de ella. También aquí hay mucho sobre lo que trabajar.

 

Aquellos de vds. que conocen la teoría psicosomática han podido notar que no he hecho mención de la “calidad” del trabajo psíquico, es decir de la calidad del preconsciente. Es verdad que no le presto mucha atención en los encuentros preliminares; como evocaba más arriba, es fácilmente sobreestimada o subestimada. Lo que me reclama al contrario, es el modo de relación con el objeto. En Jeanne es dramáticamente simbiótica, su historia y sus organizaciones de vida no han cesado de dar testimonio de ello. Testimoniándolo también la manera en que se termina nuestra primera entrevista, o más bien que ella no puede terminar: Jeanne remolonea en el sillón, sigue hablando mientras rellena su cheque, después, al marchar hacia la salida, y después en la puerta; hay alguien en la sala de espera, ha escuchado el timbre, pero es como si no hubiera nadie, ninguna otra persona.

 

Ahora me voy a detener sobre la elección del encuadre. Porque es un punto que me parece de lo más fundamental en la práctica (y el ejercicio de la supervisión no deja de reforzarme en esta convicción), el cuidado puesto en esta elección y después el respeto riguroso de esta elección. Con esta clase de pacientes la cuestión del continente de la sesión es con mucho más crucial que la del contenido: ¿Cómo pretender estimular y dar consistencia al contenido psíquico, si no hay continente para este contenido? Ciertamente, lo uno no va sin lo otro, es la historia del huevo y la gallina; pero en la temporalidad de la imbricación, al menos se puede suponer que el continente precede un poco al contenido.

 

Voy a insistir mucho en el rigor del encuadre: en la materia, es necesario no confundir rigor con rigidez, es incluso todo lo contrario. Porque es el rigor del encuadre, y él solo, lo que nos va a permitir no caer en una rigidez de escucha y de intervención que sería perjudicial para estos pacientes. No solamente esto, sino que es evidente que un encuadre que resiste “trabaja” casi solo…

 

Sobre este punto del rigor del encuadre, me desmarco de las posiciones técnicas de la escuela de Pierre Marty. En los primeros años de mi práctica, me he mantenido en la flexibilidad del encuadre propiciada por esta escuela; flexibilidad que pasaba por los cambios en los horarios en función de los acontecimientos ligados a la enfermedad somática, por el no pago de las sesiones no realizadas. Uno de mis maestros me dijo: Usted verá, usted cambiará, pero mientras tanto al menos cobre las sesiones no realizadas. Después, efectivamente, cambié y he vuelto al principio analítico de la intangibilidad del encuadre material de la sesión.

 

La segunda entrevista con Jeanne plantea la cuestión de qué es lo que vamos a hacer. A decir verdad, solo pienso en esto mientras que Jeanne continúa por donde lo habíamos dejado, como si le tiempo entre las dos entrevistas estuviera abolido.

 

Bastante pronto desde el comienzo de la entrevista, propongo a Jeanne recibirle una vez por semana, cara a cara, en sesiones de tres cuartos de hora un día y una hora fijos. Debe saber que si se compromete, es para bastante tiempo y si no, no merece la pena.

 

Jeanne hace una primera observación: supone que si va muy mal ese día, la sesión será reemplazada. Le digo que no. Se le ve contrariada y me explica que hay días en los que las diarreas son incesantes, es por eso por lo que vive enclaustrada. Le dijo que comprendo que esté molesta, pero que no puedo reemplazar las sesiones y añado que las sesiones a las que no acuda deberán ser pagadas.

 

No comprende, encuentra que es duro, que es no tener en cuenta la gravedad de su enfermedad.

 

Le digo que justamente el analista no tiene en cuenta la gravedad de la enfermedad somática, su trabajo no tiene nada que ver con el de los médicos y sus cuidadores, es otra cosa.

 

Pregunta qué pasará si debe ser hospitalizada. ¿Deberá pagar las sesiones? Le pregunto cual es la diferencia entre faltar por una hospitalización y faltar porque se está muy enferma.

 

Este extracto de nuestra conversación es bastante representativo de las cuestiones o de las objeciones que se presentan de forma general y vds. habrán constatado que la actividad del analista está completamente centrada en el encuadre, cuya construcción comienza aquí. En mi manera de proceder (que es solo un ejemplo, no un modelo…), esta visión pasa por una explicación de lo que es la economía psicosomática en términos que se ajustan a lo que la paciente nos ha enseñado de sí misma y por una información sobre la naturaleza de lo que puede proponer un analista colocándose en la vertiente psíquica de esta economía. Volveré más tarde sobre el estatuto que puede tener en la cura esta explicación de base.

 

Antes de proseguir, algunas informaciones sobre las consecuencias inmediatas de esta manera de hacer (este caso está lejos de ser una excepción): Jeanne no ha faltado nunca a una sesión. El rigor anunciado del encuadre le ha dado la ocasión de ser menos pasiva frente a lo que le ocurre. Ha descubierto que organizando de manera diferente las horas de sus comidas y las tomas de la medicación los días de sesión, no era molestada por sus diarreas para venir: aprendizaje de un operatorio de buena calidad y que le hacía falta. Partiendo de esta constatación, de lo que habíamos podido evocar al mirar su historia, ha procedido de igual manera para empezar a salir de casa. Tres meses después del comienzo de la cura, podía ir al cine, al teatro, reinvistió la lectura y podía pasar largos ratos en las librerías. Lo que veía, lo que leía era traído a las sesiones, y sustituía a sus quejas. Mediante lo cual sus terrores se suavizaban, y entonces ya no invadía a sus amigos con llamadas de socorro varias veces al día, con lo que ellos venían a su casa y ella estaba menos sola… etc. Seis meses después del comienzo de la cura, la economía psicosomática era ya bastante diferente. Ya casi no oía hablar de síntomas, Jeanne investía su historia, la novela familiar comenzaba a modificarse, empezaron a aparecer sueños. Paralelamente el dominio ganaba terreno… con seguridad es la mayor parte de esta cura.

 

Pero preguntémonos lo que habría pasado si el encuadre no hubiera sido tan estricto: es fácil de decir, lo he vivido varias veces y soy testigo de ello regularmente en las supervisiones. Tiro del ovillo: hubieran sido anuladas algunas sesiones y yo me hubiera esforzado por reemplazarlas porque para ser psicoanalista, no hay que dejar de ser humano. Las sesiones de reemplazo habrían supuesto una sobrecarga en mi jornada de trabajo, para quizás ser también anuladas, en consecuencia impagadas. De un aplazamiento a otro y de una anulación a otra, yo me habría sentido cada vez más irritada y como cualquiera de nosotros habría acabado diciéndome: no solo es una cura más comprometida que las demás, sino que la que más complica mi vida profesional, la que más la desborda y encima, no siempre me paga (esto lo he escuchado recientemente de la boca de un analista en supervisión). Estado de ánimo muy irritante cuya repercusión en la cura no falta nunca, bajo la forma de un rechazo y/o una desinvestidura del paciente.

Así terminan siempre las cosas cuando uno se deja desbordar por la enfermedad somática.

 

Pero en este punto es necesario que yo me reencuadre a mí misma en vuestro honor: desde el comienzo de esta presentación, no se trata de otra cosa que de psicosomática psicoanalítica, es decir de psicoanálisis con enfermos somáticos. Es bastante evidente que se puede proponer a estos enfermos otra cosa que psicoanálisis, pero no es eso lo que se me requiere, por lo demás yo no puedo proponer más que lo que más o menos se hacer.

 

Para terminar con esta parte consagrada a la indicación de encuadre, querría insistir en tres puntos que seguramente son solo uno:

  • Implicarse en la perspectiva de una cura psicoanalítica con pacientes como Jeanne supone en primer lugar creer intensamente que la economía psicosomática no es un punto de vista, y que es completamente posible favorecer su redistribución colocándose sobre la vertiente psíquica.
  • Tomar en cuenta de manera plena y entera esta economía psicosomática implica cuidarse de atribuir al psiquismo una preeminencia sobre lo somático: con desagrado para los psicoanalistas, lo somático tiene sus leyes tanto como lo psíquico. En la práctica esto supone estar atento a las expresiones contra-transferenciales de omnipotencia psicoanalíticas que reposa sobre una renegación (inconsciente, pues) del hecho somático.
  • Cuanto más desorganizada está la economía psicosomática, más importante es hacer un lugar a la lateralización sobre la o las personas cuidadoras e incluso favorecerlas si es necesario.

 

II-LA PRIMERA INTERVENCIÓN DE CARÁCTER INTERPRETATIVO

 

Reteniendo siempre el objetivo sobre la perspectiva de un trabajo psicoanalítico, esta primera intervención interpretativa me parece que es el segundo tiempo fundador de la cura.

 

Me apoyaré en dos situaciones clínicas para mostrar cómo la economía psicosomática puede ser tomada en cuenta en la actividad interpretativa del analista. Estas tres situaciones me parecen cubrir el abanico de las que se presentan en estas curas. Dos observaciones preliminares que conciernen a este abanico de situaciones:

 

  • Primera observación: desde el punto de vista del analista, este abanico se refiere al lugar que ocupa en el paciente el síntoma somático, o la enfermedad somática, sobre la escala del sentido. Es una amplia cuestión que solamente rozaré. Digamos, para simplificar, que cuando nosotros los psicoanalistas evocamos el sentido, no nos referimos a una significación consciente, sino a una representación psíquica, es decir, inconsciente. Por ejemplo, si tengo una hipertensión arterial, conscientemente puede adjudicarle un sentido: es de familia, o porque estoy muy estresado, etc. Pero lo que importa desde el punto de vista del analista, es saber si esta hipertensión tiene un estatuto o no en mi aparato psíquico; si lo tiene, este estatuto se va a revelar a través de sueños, de las asociaciones, de los lapsus, o del acting. Todo síntoma, somático o no, se aprecia así en una escala de sentido, desde la ausencia total de sentido hasta un enorme sentido.
  • Segunda observación: desde el punto de vista de la relación analista-paciente, el abanico de situaciones de las que he hablado se refiere, entre otras, a las contra-actitudes del analista sobre las que también es necesario detenerse un instante. Que el psicoanálisis solo tenga relación con el soma indirectamente, incluido el caso de desorganización somática, no se discute por definición. Pero ¿qué hay, en la cura, de la relación del analista con lo somático a través del cuerpo enfermo? Creo que, en caso de desorganización psicosomática y en proporción con la severidad de ésta, el psicoanalista no es que esté en relación directa con el soma, es que le abruma. Al punto de que se ve oscilar inevitablemente, más o menos conscientemente, entre dos posiciones extremas que, a fin de cuentas, tienen la misma tendencia: evacuar esta relación demasiado directa. La primera posición consiste en decir: el psicoanálisis tiene sus límites, lo somático no es su radio de acción. La segunda consiste en dar a la afección somática una significación de tipo conversivo (histérico), que solo existe en todo o en parte que bajo la forma del deseo piadoso del analista. Toda una parte del trabajo reposa pues, a mi entender, y esto solo me implica a mí, sobre la necesidad no de evacuar lo somático, sino al contrario, de dejarle abierto un lugar en los confines del encuadre de la cura, en donde pueda figurar tal y como se supone que ocupa en los confines del edificio psicosomático.

 

Paul es uno de esos enfermos a los que un médico ha dicho que ya solo le quedaba “intentar un psicoanálisis”. La cura comenzó con una espera desmesurada cinco meses antes, por parte de Paul que sufre desde hace cuatro años una esclerosis en placas bastante moderada. Es necesario decir que la espera del milagro está raramente ausente en estas curas, incluso en el psicoanalista, pero con mucha frecuencia renegado. Es con ocasión de un movimiento contra-transferencial que verá la luz, como me ocurre regularmente.

 

La ilusión es motriz… Desde la primera entrevista, tenemos a bien explicar al paciente nuestros límites, instruirle sobre la economía psicosomática, pero no es frente a una explicación de este tipo que va a ceder la ilusión. Con bastante frecuencia además, no hace más que reforzar u organizar la renegación que no tiene nada de perjudicial, al contrario.

 

En Paul, la desilusión se da muy rápidamente a la medida de la ilusión que ha impulsado el comienzo de la cura. Los primeros meses ven aumentar la tensión de excitación – habla de un enervamiento que va in crescendo – y en consecuencia la vivencia dolorosa de los síntomas. El debilitamiento de la renegación de la realidad amenaza las escisiones protectoras, la defensa proyectiva se amplía. En general, es en tales momentos cuando los pacientes dicen que quieren interrumpir la cura con el motivo de que no sirve para nada y que al contrario, van de mal en peor.

 

Desde el punto de vista de Paul, las cosas van de mal en peor. Pero por mi parte, las primeras entrevistas y los primeros meses de esta cura a dos sesiones semanales cara a cara, me han permitido constatar que la enfermedad, de cuatro años de antigüedad, es rica en sentidos en este paciente cuyo funcionamiento mental es en conjunto de buena calidad. En él, la crisis de desilusión hace emerger un discurso paranoide en torno a un nuevo material: sus amigos, sus colegas le traicionan, no se le avisa de los malos tragos que se preparan, a demás esto ya era así en su infancia, sus padres no le explicaban nada y le castigaban enseguida. Por proyectivo que sea, este material es netamente transferencial.

 

Tal configuración justifica e incluso exige una intervención de carácter interpretativo que, a mi entender, se despliega en dos niveles de forma a tomar en cuenta la economía psicosomática del momento y no solamente el material explícitamente transferencial.

 

Lo que le digo a Paul (repito, es un ejemplo, no un modelo): es muy posible que su enervamiento venga de que se siente traicionado aquí también; puede ser que estime que no ha sido suficientemente instruido sobre la naturaleza del trabajo que podía plantear un analista. Es comprensible que sus sufrimientos permanentes y que el fuerte deseo de creer que un trabajo psicoanalítico le aliviaría rápidamente, le hayan hecho olvidar lo que le expliqué de su economía psicosomática durante nuestras primeras entrevistas. Le recuerdo mas o menos así: acuérdese, usted me había preguntado esto y yo le respondí esto… etc…, dicho de otra manera intento integrar la interpretación clásica de la transferencia con un nivel didáctico, explicativo que promovía Pierre Marty. De manera que, los elementos explicativos e interpretativos planteados poco a poco, integrados unos en otros, van a restaurar en la mayoría de los casos, véase instaurar un hilo de continuidad del yo flexibilizando un poco la renegación de la realidad.

 

Es con esta noción de continuidad del yo que introduzco una última situación clínica. Freud decía que el yo es ante todo un yo corporal: solo hay que ver los estragos ocasionados al yo por la irrupción o la presencia tenaz de una enfermedad somática para estar convencido… Con la Sra. B, veremos también cuanto importa no dejarse desbordar por situaciones de realidad de lo más crítico.

 

Esta mujer de 37 años comenzó un análisis conmigo hace dos años. Antes había seguido durante cuatro años una psicoterapia con una psiquiatra sensibilizada con el psicoanálisis. De común acuerdo habían juzgado que era bueno para ella detener ese trabajo con la perspectiva de que siguiera un análisis.

 

Ningún antecedente somático, un funcionamiento preconsciente que, durante las entrevistas preliminares parecía de buena calidad: creo que es uno de esos casos de excitación del preconsciente bajo el efecto del encuentro con el psicoanalista. Pero el desfallecimiento narcisista es tal que me incita a plantear un comienzo de análisis en un diván-sillón de perfil, a tres sesiones por semana. Este dispositivo de perfil me interesa mucho, en ciertos casos, en la medida en que permanezco en el campo de visión del paciente que puede mirarme o no.

 

La queja recurrente de la paciente se presenta como un leitmovit: hay algo en el interior de ella que pesa y no puede salir, no sabe cómo hacerlo salir.

 

Menos de un mes después del comienzo del análisis, una mamografía de rutina lleva a un diagnóstico de cáncer de las dos mamas. Al término del estudio que incluye biopsias, se le propone una primera intervención exploratoria sin demora. En función de los resultados de la analítica, se decidirá qué hacer a continuación.

 

En el anuncio del diagnóstico a la vista de la mamografía, la paciente se defiende del hundimiento por medio de una búsqueda de sentido encarnizada, subtendida por una omnipotencia bastante inquietante: sus cánceres tienen sentido, curará si encuentra el sentido, va a esperar antes de aceptar la primera intervención propuesta. El enloquecimiento de su marido frente a esta actitud le incita, sin embargo, a aceptar.

 

El resultado de los análisis desvela una situación catastrófica. Por un lado, una extensión ganglionar que justifica un vaciamiento axilar. Por otra parte, una extensión local para la que no hay otra solución que una mastectomía total. De entrada, la paciente reacciona con un rechazo vigoroso de toda forma de cirugía, en una renegación desesperada de la gravedad de la afectación. Se engancha al sentido que debe encontrar, y se engancha tanto más a que pasa “algo muy simbólico”. Dice ella: Una de las heridas de la primera intervención “no quiere cicatrizar”, gotea, “algo está a punto de salir”. Este cáncer simboliza lo que hace pesada su vida y está a punto de salir solo. Es necesario dejarlo hacer.

 

Discurso insensato. El efecto traumático del anuncio del cáncer y de sus consecuencias ha sido tal que esta mujer está a punto de volverse loca. ¿Qué hacer, qué decir ante esto? Todos los argumentos “de sentido común”, que recibe del entorno médico, familiar, y amistades son rechazados y esta mujer tiene desesperadamente la necesidad de agarrarse a un sentido. Pero al que ella se agarra para mantener una apariencia de continuidad en el yo en pérdida es mortal psíquicamente (está a punto de volverse “loca”) y, finalmente físicamente.

 

Le digo a la paciente que comparto su parecer. Tiene que encontrar un sentido, pero no al que ella se agarra: No es el cáncer el que tiene un sentido, es el rechazo encarnizado que opone al tratamiento quirúrgico. Le digo que en este rechazo tan fuerte y sin matices, hay una continuidad con lo que ella había mostrado de ella misma durante su psicoterapia, y del que ella había comenzado a hablar aquí antes de que apareciera el diagnóstico de cáncer. Explota en sollozos y dice: no me acuerdo ya de lo que ha pasado en la psicoterapia. Incluso no me acuerdo incluso de qué le he hablado desde que vengo, no hay nada.

 

He pasado unos veinte minutos contándole lo que me había dicho de su psicoterapia durante nuestros primeros encuentros, contándole lo que había abordado en los primeros meses de la cura conmigo. Poco a poco le vienen recuerdos de todo esto, ella completaba los míos. Ahora se acordaba de que hablando de la relación con su marido se había dado cuenta de que decía siempre no, que se obstinaba en doblegarle a su voluntad. Así la Sra. B puede recuperar por ella misma la continuidad de su manera de ser, y, desde aquí, desplazar más allá del cáncer la cuestión del sentido que le obsesionaba.

 

Ignoro lo que otros analistas habrían hecho en esta situación. Creo que estas modalidades de intervención surgieron de improviso. Pero estoy convencida de una cosa: lo que tiene un efecto un poco organizador o reorganizador no está en lo que uno piensa decir o no decir; está en la recuperación de la continuidad del trabajo emprendido, es decir de la continuidad del marco de relación, por el que pasa la continuidad del yo. Es por esto por lo que estoy tan vigilante sobre la firmeza del encuadre, y espero que se comience a ver en qué medida el mantenimiento de esta firmeza es garante de la continuidad del yo maltratado por la afección somática. También, en qué medida esta firmeza no es sinónimo de una rigidez de escucha y de intervención, que será dañina para muchos de los enfermos somáticos. Es por esto que, a mi entender, ella conserva la pertinencia que la justifica en el llamado análisis clásico. No solamente la conserva, sino que incluso se podría decir que la redobla puesto que lo que aquí se trata de contener es un verdadero desbordamiento de excitaciones, y no solamente del lado del paciente. Porque del lado del analista, la invasión de las sesiones por la enfermedad somática expone a muchos derrapages fuera de los límites del campo de la escucha y de la intervención que le son propios. A este respecto, es necesario insistir en la necesidad de la protección del analista. Si el encuadre es el continente y el garante de lo que está en juego en la cura, es en primer lugar, y quizás incluso sobre todo, porque protege y contiene al analista. Seguro que no podemos evitar equivocarnos, pero estas equivocaciones en palabras o en actos son expresiones de desórdenes infringidos a nuestra propia economía por los disfuncionamientos del paciente. Todos los analistas que trabajan con pacientes pasan por ello: vivencias corporales inconfortables, episodios de despersonalización, agresividad y manifestaciones proyectivas más o menos bien rechazadas, incluso desórdenes somáticos… Todo esto, una vez identificado, analizado, constituye una fuente preciosa de información sobre lo que pasa en la relación.

 

He elegido hablarles sobre el cuidado del encuadre, no solamente porque creo que los fundamentos de la técnica psicoanalítica mantienen su pertinencia con las enfermos somáticos, por más afectados que estén en su carne. Sucede también, pero esto demandaría ser desarrollado ampliamente, que el encuadre va a figurar poco a poco para estos pacientes la armadura que les falta. Mediante lo cual nos dan la ocasión regularmente renovada de constatar qué vivaz es el potencial de reactividad somática por el hecho de que somos seres psicosomáticos.